Registratie - Paviljoen SOUT

Gezondheid*
Hierbij bevestig ik dat ik (of iemand in mijn gezelschap) geen corona-gerelateerde klachten heb, of heb gehad in de afgelopen 2 weken.
Datum van registratie*
DD dash MM dash JJJJ
Naam*
Voornaam Achternaam
Telefoon*
Vul hier het telefoonnummer in waarop de GGD je kan bereiken in geval van een Corona besmetting tijdens je bezoek.
E-mailadres*

Jouw mailadres wordt uitsluitend gebruikt door de GGD in geval van een Corona besmetting tijdens je bezoek.
Aantal gasten aan tafel*
Toestemming*
Hierbij geef ik toestemming voor uitsluitend het delen van de contactgegevens met de GGD op hun verzoek voor bron- en contactonderzoek. Deze gegevens worden na 1 maand vernietigd.